Què passa amb la nostra sanitat: Un llibre per al debat
Josep M. Pomar ens presenta alguns dels reptes de la sanitat espanyola a través de l’anàlisi del llibre “Que está pasando con tu sanidad” de Jordi Sevilla i Ignacio Riesgo.
En els primers anys de la gran crisi econòmica recent varen proliferar les publicacions de treballs, l’objectiu dels quals era analitzar el nostre sistema sanitari i elevar propostes per garantir la seva sostenibilitat. Dissortadament, pocs dels suggeriments, fins i tot aquells sobre els que es congregava un consens raonable, varen ser escoltats, imposant-se com a gairebé “única sortida” a la crisi en l’àmbit sanitari la de la retallada econòmica, l’estricte control pressupostari i la restricció del dret a l’atenció sanitària per a alguns col·lectius. La inclinació de la bàscula de la presa de decisions des del sector salut al d’hisenda i pressuposts aniquilava la possibilitat d’un lideratge reformista amb mesures que el sector reconeixia com a pròpies per fer front a la crisi. Només, tímidament, les polítiques de reorientació cap a la cronicitat, impulsades en un primer moment per Rafael Bengoa des del Pais Basc, i adaptades amb èxit a Balears, han aconseguit un projecte d’orientació sanitarista.
Certament, com s’ha dit, que el sistema sanitari hagi resistit aquests anys, mantenint les prestacions, l’activitat global i la seva qualitat, això sí amb sacrificis, és una prova de la seva solidesa. El sistema sanitari públic espanyol ha estat tradicionalment reconegut com un dels més sòlids del nostre entorn, un reconeixement just, que el situa gairebé sempre entre els deu primers del món, quan es mesuren els resultats dels grans indicadors d’esperança de vida, de salut materno-infantil i la seva oferta i accessibilitat. Més mèrit es pot atribuir encara quan aquesta excel·lent posició es guanya amb un cost sanitari menor, en termes de percentatge destinat a salut del PIB, que el d’altres països.
Que el sistema sanitari hagi resistit aquests anys, mantenint les prestacions, l’activitat global i la seva qualitat, això sí amb sacrificis, és una prova de la seva solidesa.
El nostre país ha estat, a més, d’ençà de principis dels anys 80 considerat modèlic per l’espectacular canvi que ha estat capaç d’operar quan a la modernització de les seves infraestructures, el seu desplegament territorial i per resultar especialment eficaç en el seu model de formació d’especialistes, el sistema MIR i per la qualitat del primer nivell d’atenció, el de l’atenció primària, un dels elements, juntament amb la pràctica inexistència de copagaments que facilita l’accés.
Això no obstant, el sistema mostra algunes debilitats quan s’analitza des d’altres perspectives com és el cas dels informes que elabora la prestigiosa revista Lancet, que penetra en les resultats obtinguts per a diferents patologies i on hem perdut alguna posició relativa o a L’Euro Health Consumer Index pel que fa als drets i informació dels pacients.
En aquest context, no només és lícit, sinó també un exercici de responsabilitat tornar a formular una visió crítica del nostre sistema sanitari i plantejar-se, de manera desapassionada, quines podrien ser les reformes que caldria abordar. Sempre des del possibilisme, tenint en compte les resistències tradicionals i els fracassos anteriors, i mirant a altres sistemes que, sense abandonar el model de finançament i provisió majoritàriament pública, aconsegueixen una major adaptació als canvis i afronten amb més fortalesa els nous reptes. Cal, sobretot, demanar-se si públic ha de ser sempre sinònim i calc d’administració pública, quan a normes generals poc adaptades a serveis exigents i canviants, en uns temps en el que la velocitat de les transformacions tecnològiques i de coneixement obliguen a l’adaptació immediata i en un moment en el que el pacient, com a ciutadà, vol ser part activa dels processos que l’afecten.
I precisament, en aquests moments de timidesa crítica i de sequera de propostes, pel que fa a la globalitat del model, s’acaba de publicar un volum de Jordi Sevilla i Ignacio Riesgo* que recupera en sis capítols una posada al dia del que és ara mateix la nostra sanitat, des d’una mirada poc contemplativa, però sense abandonar el compromís i la responsabilitat respecte del sistema públic. S’obre, possiblement de nou, un debat que requerirà distància terapèutica i poca pressió, no fos cosa que la controvèrsia, una vegada més, es polaritzi i es deteriori. Cal rigor, avaluació i consens, el moment no és gens bo per les simplificacions i qualsevol precipitació pot suposar avortar línies d’evolució. I cal, sens dubte, en primer lloc, com ja ha anunciat el nou govern, revertir algunes mesures injustes i impopulars, com a estació de partida.
Sevilla i Riesgo, després de reconèixer que fruïm d’un model sanitari “europeu” , eficient i amb bons resultats i que és un dels pilars bàsics de la integració i la igualtat social, conviden a reconèixer la necessitat de fer front als problemes de la sostenibilitat i als reptes globals que compartim amb els altres països del nostre entorn. I ho fan desagregant el que consideren els grans assumptes estructurals pendents, diferenciats en set aspectes crítics: el finançament, la governança, el règim de personal, la professionalització dels directius, les compres, l’autonomia dels centres i l’avaluació. Pot ser el biaix propi dels que han gestionat els fa avançar aquest capítol al següent, que anomenen “Un sistema incapaz de afrontar los nuevos retos”, en el que des d’una òptica sanitarista i social descriuen en detall els canvis que s’operen en l’entorn i que justifiquen la pressió per adaptar les estructures als nous reptes.
Aquesta justificació la sustenten els autors, no només en dos dels pilars de l’anàlisi que han estat clàssics: l’envelliment i la cronicitat, contrastats amb els costos, sinó que hi incorporen també alguns dels elements que configuren el nou discurs: transformació des de la visió de l’assistència sanitària basada en valor, paper central del pacient, decisions compartides… i també des dels reptes que la innovació ens planteja per demà mateix: la transformació digital (intel·ligència artificial, big data…) i la nova medicina de precisió, l’anomenada medicina 4P: predictiva, personalitzada, preventiva i participativa.
La difusió parcial de les idees i propostes del llibre de Sevilla i Riesgo té un risc elevat si no es posen en context. Són valentes i clares en algunes alternatives i això pot facilitar que els reticents a qualsevol reforma ho tenguin bo de fer. Ells mateixos procuren en un capítol final fer una síntesi pedagògica, “La ecuación del cambio” que integra les propostes en un plantejament global de reforma del nostre sistema, després d’avertir-nos que amb el retorn a la normalitat després de la crisi no n’hi ha prou. És de nou en set eixos que resumeixen per on haurien d’anar les coses des del seu punt de vista i en els que insisteixen en algunes de les principals alarmes que tenen a veure amb la rigidesa i el desgovern.
Pel costat de la governança, els autors troben a faltar una determinació clara del rol del Ministeri en un context altament descentralitzat. No arriben a parlar del govern federal de la sanitat, però aquesta podria ser una resposta que ja s’apuntava fa anys per part de Marina Geli quan va ser Consellera. Apunten també a fer una discriminació explícita, basada en els conceptes de bon govern, diferenciant de manera clara les institucions de govern de la gestió, postulant l’autonomia de gestió dels centres i hospitals als que s’hauria de dotar d’òrgans de govern col·legiats i particulars i caminar cap a models d’organització interna col·laboratius i no ancorats en el vell concepte d’especialitat mèdica
Per la part de les rigideses, identifiquen el règim de personal com el principal coll de botella de la modernització, tant per la situació de precarietat i provisionalitat, un fet que ara es comença a revertir, com pels sistemes de provisió i de retribució, poc alineats amb la potenciació del talent. En una de les idees, probablement de les més polèmiques aposten per superar l’actual sistema basat en el personal estatutari. En conjunt s’hauria de contemplar per un sistema sanitari dinàmic i socialment eficient, l’aplicació de regles pròpies o, si més no, allunyades de la lògica administrativista i burocràtica que li resta efectivitat
L’intent de Jordi Sevilla i Ignacio Riesgo no és nou, però és oportú. No es pot tornar a tancar aquest debat en fals, ni recular davant les dificultats. Toca sumar altres propostes i cercar punts de confluència, tot aprofitant que podem entrar en uns anys que poden permetre alguns increments de finançament. Més recursos i reformes, hauria de ser un binomi inseparable. Les altres alternatives, o no són viables o són poc responsables
Més recursos i reformes, hauria de ser un binomi inseparable. Les altres alternatives, o no són viables o són poc responsables
Josep M. Pomar és patró de la Fundació Gabriel Alomar i director gerent de l’Hospital Son Espases de Palma.
